Benartärsjukdom i primärvård – utredning, diagnostik och handläggning
Benartärsjukdom i primärvård – utredning, diagnostik och handläggning
Perifer artärsjukdom (PAD) är en manifestation av generaliserad aterosklerosoch drabbar uppskattningsvis 15–20 procent av befolkningen över 65 år. Trots detta är tillståndet kraftigt underdiagnostiserat: majoriteten av dem med PAD har inga eller atypiska symtom och söker aldrig vård för benproblem specifikt. De flesta dör av hjärtinfarkt eller stroke – inte av benkomplikationer.
Det är just därför primärvården spelar en nyckelroll. Den som träffar patienten – distriktsläkaren, distriktssköterskan, FHV-sköterskan – är ofta den enda som kan identifiera PAD innan det hinner leda till irreversibel ischemi eller amputation.
Vad är benartärsjukdom (PAD)?
Perifer artärsjukdom innebär förträngning av artärerna utanför hjärta och hjärna, vanligast i benens artärer. Orsaken är nästan alltid aterosklerosmed plackbildning i kärlväggen. Samma process som orsakar angina pectoris och stroke.
Klassificering:
- Asymtomatisk PAD – nedsatt ABI utan symtom (vanligast, 50–60 % av alla med PAD)
- Claudicatio intermittens – gångutlöst muskelsmärta som försvinner i vila
- Kritisk ischemi – vilovärk, sår eller gangrän; omedelbar remiss krävs
Riskfaktorer för PAD är desamma som för hjärt-kärlsjukdom: rökning (starkast riskfaktor), diabetes, hypertoni, dyslipidemi, njursvikt och hög ålder.
Klinisk presentation och symtom
Bilden vid PAD varierar kraftigt. Den klassiska claudicatio – krampliknande vadsmärta vid gång – är välkänd men förekommer bara hos 10–35 procent av dem med PAD. De flesta har antingen inga symtom alls eller atypiska besvär som lätt förväxlas med andra tillstånd.
Frågor att ställa:
- Besvär i ben vid gång som förbättras i vila?
- Smärta eller domning i viloläge, särskilt nattetid?
- Sår på fot eller underben som inte läker?
- Kalla, bleka eller blåaktiga fötter?
Differentialdiagnoser att ha i åtanke:
- Spinal stenos (smärtan förvärras i stående, tar längre tid att klinga av i vila)
- Artros i höft eller knä
- DVT (djup ventrombos)
- Nervrotspåverkan/ischias
- Venös insufficiens (värk snarare än smärta, förvärras vid stående)
Kom ihåg att en patient kan ha flera av dessa tillstånd samtidigt. En 75-årig diabetiker med bensmärta kan ha PAD och spinal stenos och venös insufficiens på samma gång. Kärlmätningen svarar bara på en del av frågan.
Diagnostik – ankeltrycksindex (ABI)
ABI är förstahandsmetoden för att diagnostisera perifer artärsjukdom. Mätningen är enkel, reproducerbar och kan utföras direkt på mottagningen – utan remiss till klinisk fysiologi.
Genomförande:
- Patienten vilar liggande 5–10 minuter innan mätning
- Blodtryck mäts bilateralt i armar (använd det högsta armtrycket som nämnare)
- Blodtryck mäts bilateralt i fotled (a. tibialis posterior och a. dorsalis pedis)
- ABI = ankelns systoliska tryck / armens systoliska tryck
Tolkning:
- ABI >1,4 – stela kärl (mediaskleros), mätningen otillförlitlig → komplettera med TBI
- ABI 1,0–1,4 – normalt
- ABI 0,9–1,0 – gränszon, förhöjd kardiovaskulär risk
- ABI 0,7–0,9 – lindrig PAD
- ABI 0,5–0,7 – måttlig PAD (claudicatio vanligt)
- ABI <0,5 – allvarlig PAD, kritisk ischemi möjlig
Vid diabetes: ABI ≥1,3 är patologiskt och talar för mediaskleros. Komplettera alltid med tåtryckmätning (TBI). Se vår guide: Kärlutredning vid diabetesfot – när ABI inte räcker
Viktigt: ABI-mätning är ett diagnostiskt stöd, inte en fullständig utredning. Resultatet ska alltid tolkas i sitt kliniska sammanhang – anamnes, symtom, riskfaktorer och övriga fynd. Ett gränsvärde ABI 0,88 hos en rökande 60-åring med vadsmärtor är mer oroväckande än samma värde hos en 45-åring som motionerar regelbundet utan symtom.
Kardiovaskulär riskbedömning
PAD är inte bara ett bensjukdomsproblem – det är ett markörer för generaliserad aterosklerosoch kraftigt förhöjd kardiovaskulär risk. Patienter med PAD har 3–5 gånger högre risk för hjärtinfarkt och stroke jämfört med åldersmatchade kontroller.
Vid diagnostiserad PAD bör alltid ett kardiovaskulärt riskfokus integreras:
- EKG (arytmier, ischemi)
- Blodprov: lipider, HbA1c, kreatinin, CRP
- Blodtrycksregistrering
- Rökning – kvantifiera och initiera stöd vid rökstopp
MESI mTABLET gör det möjligt att mäta ABI och EKG i samma besök, utan att patienten behöver boka om eller remitteras vidare.
Behandling – sekundärprevention och livsstil
Målet med behandlingen är dubbelt: minska kardiovaskulär risk och förbättra livskvaliteten vid symtom.
Livsstilsåtgärder (alltid grunden):
- Rökstopp – den enskilt viktigaste åtgärden vid PAD. Rökare med PAD har dramatiskt sämre prognos avseende amputation och kardiovaskulär mortalitet
- Gångträning – rekommenderas för claudicatio: 30–60 minuter 3 gånger per vecka, till smärtgränsen. Strukturerat program ger bättre effekt än spontan promenad
- Hälsosam kost, viktnedgång vid övervikt/fetma
Farmakologisk behandling:
- Statin: LDL-mål <1,8 mmol/L vid etablerad PAD (ultimat mål <1,4 mmol/L enligt 2024 ESC-riktlinjer)
- Trombocythämmare: ASA 75 mg eller klopidogrel
- ACE-hämmare/ARB vid hypertoni – blodtrycksmål <140/90 mmHg
- Blodsockerreglering vid diabetes – HbA1c-mål enligt individuell bedömning
- Undvik icke-selektiva betablockerare vid uttalad claudicatio
Remiss till kärlkirurg:
- Kritisk ischemi – omgående, akut handläggning
- Invalidiserande claudicatio trots 6–12 månader med livsstilsbehandling
- Sår eller gangrän utan tillräcklig läkning
Screening – vem ska du mäta?
Rutinscreening av alla är inte etablerad praxis, men ABI-mätning är motiverad hos:
- Symtomatiska patienter (claudicatio, sår, kalla fötter)
- Diabetiker >50 år, eller diabetiker med >10 års sjukdomsduration
- Rökare >50 år
- Patienter med känd kardiovaskulär sjukdom (hjärtinfarkt, stroke, angina)
- Patienter med flera riskfaktorer för aterosklerosoch oförklarliga bensymtom
En opportunistisk screening – att mäta ABI när patienten ändå är på mottagningen av annan anledning – är ett kostnadseffektivt sätt att öka diagnostiken utan att öka besöksvolymerna.
Holistisk handläggning
PAD är sällan ett isolerat tillstånd. Den genomsnittlige patienten med benartärsjukdom i primärvård är äldre, har diabetes eller hypertoni, tar flera läkemedel och har ofta begränsad rörelseförmåga som i sig påverkar bedömningen av gångförmåga och smärta.
Fatta aldrig ett beslut om PAD-behandling enbart på ett ABI-värde. Integrera:
- Symtom och funktionspåverkan (gångsträcka, livskvalitet)
- Kardiovaskulär riskprofil
- Komorbiditet (diabetes, njursvikt, KOL)
- Läkemedelsgenomgång
- Patientens egna mål och preferenser
Vill du veta mer om ankeltrycksindex och hur mätningen utförs? Läs: Vad är ankeltrycksindex (ABI) och vad säger värdet?. Är patienten symtomatisk med gångsmärta? Se vår fördjupade guide: Claudicatio intermittens – utredning och behandling.
Har du frågor om ankeltrycksindex-utrustning för din mottagning? Kontakta oss eller se produkter i shoppen.
Källor: ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases 2024; AKO Skåne – Benartärsjukdom; Internetmedicin – Arteriell insufficiens kronisk; VISS – Benartärsjukdom, claudicatio, kritisk ischemi; Socialstyrelsen – Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård; Läkartidningen – Claudicatio intermittens; NetdoktorPro – Claudicatio intermittens.