Kärlutredning vid diabetesfot – när ABI inte räcker och TBI tar vid
Kärlutredning vid diabetesfot – när ABI inte räcker och TBI tar vid
Diabetesfot är ett av de allvarligaste komplikationerna vid diabetes mellitus och en av de vanligaste orsakerna till icke-traumatisk amputation i Sverige. En korrekt kärlbedömning är avgörande för att bedöma läkningspotential, planera behandling och undvika att missa kritisk ischemi. Men just hos diabetespatienter är den vanligaste kärlmätningsmetoden – ankeltrycksindex (ABI) – notoriskt opålitlig.
Den här guiden är skriven för distriktssköterskor, sårsjuksköterskor och primärvårdsläkare som möter patienter med diabetesfot och behöver förstå varför TBI (tåtrycksindex) är förstahandsalternativet, och hur kärlbedömningen bör integreras i ett bredare, holistiskt omhändertagande.
Varför ABI är otillförlitligt vid diabetes
Ankeltrycksindex (ABI) beräknas genom att dela systoliskt blodtryck i ankeln med det systoliska armtrycket. Normalvärde är 1,0–1,4. Vid perifer artärsjukdom (PAD) är ABI ≤0,9.
Problemet vid diabetes – och vid njursvikt och hög ålder – är mediaskleros: kalkavlagringar i kärlväggen gör artärerna styva och svårkomprimerade. En manschett kan inte komprimera kärlet tillräckligt, och trycket som registreras blir falskt högt. ABI kan visa 1,3 eller mer trots att patienten har allvarlig ischemi.
Enligt Nationellt program för prevention och behandling av diabetesrelaterat fotsår (NDR/Socialstyrelsen) ska ABI ≥1,3 tolkas som patologiskt och föranleda kompletterande mätning med tåtryck. Även ett normalt ABI (0,9–1,3) utesluter inte kärlsjukdom hos en diabetespatient med sår som inte läker som förväntat.
Viktig påminnelse: ABI – eller TBI – är ett enskilt mätvärde i ett kliniskt sammanhang. Det ersätter aldrig en fullständig bedömning av sårets etiologi, infektionsstatus, neuropati, metabol kontroll och patientens sociala situation. Alla beslut bör fattas utifrån hela den kliniska bilden.
Tåtrycksindex (TBI) – förstahandsval vid diabetesfot
Tåtrycket mäts med en liten manschett kring stortån, som komprimerar de digitala artärerna. Dessa är oftast bevarade vid mediaskleros och ger ett tillförlitligt tryck även när ankelartärerna är okomprimerbara.
Referensvärden:
- TBI ≥0,70 – normalt, acceptabel cirkulation
- TBI 0,50–0,69 – lindrig till måttlig ischemi
- TBI <0,50 – allvarlig ischemi, sårläkningsprognosen är starkt nedsatt
- TBI <0,30 – kritisk ischemi, remiss till kärlkirurg
Absoluta tåtrycksvärden:
- Tåtryck ≥55 mmHg – acceptabelt för sårläkning
- Tåtryck 30–54 mmHg – nedsatt, försämrad läkningspotential
- Tåtryck <30 mmHg – kritisk ischemi (IWGDF/SVS-konsensus)
IWGDF (International Working Group on the Diabetic Foot) rekommenderar i sina riktlinjer från 2023 att tåtrycket används som primär kärlparameter vid bedömning av diabetesfot, just eftersom tårnas digitala kärl sällan drabbas av mediaskleros.
Praktisk genomgång: kärlbedömning steg för steg
En strukturerad kärlbedömning vid diabetesfot bör innefatta:
1. Anamnes och inspektion Fråga om smärta i vila, förvärrad på natten (kan indikera kritisk ischemi), tidigare sår och amputationer, rökvanor, njurfunktion och diabetesduration. Inspektera foten för hudkvalitet, hårbortfall, tecken på ischemi (blek, kall, atrofisk hud) och infektion.
2. Pulspalpation Palpera a. tibialis posterior och a. dorsalis pedis. Frånvaro av pulsar är ett kliniskt tecken på nedsatt cirkulation – men närvaro av pulsar utesluter inte ischemi.
3. Tåtryckmätning (TBI) Genomför alltid tåtryckmätning bilateralt. Dokumentera absolut tåtryck (mmHg) och TBI. MESI mTABLET med TBI-modul mäter bilateralt tåtryck på ca 2 minuter.
4. ABI – som komplement Mät ABI parallellt. Vid ABI ≥1,3 bekräftar detta mediaskleros och TBI är den primära parametern. Vid ABI 0,9–1,3 och läkningssvårigheter bör TBI ändå mätas.
5. Neuropatibedömning Monofilamenttest (10 g Semmes-Weinstein) och stämgaffelprov ingår i standardbedömningen. Neuropati och ischemi samverkar och kan masekra varandras symtom.
När ska du remittera?
Remiss till kärlkirurg bör skickas vid:
- Tåtryck <30 mmHg eller TBI <0,40 med aktivt sår
- Kliniska tecken på kritisk ischemi: vilovärk, nattsmärta, blek/cyanotisk fot
- Sår som inte visar läkningstecken trots adekvat lokal sårbehandling och avlastning under 4–6 veckor
- Ny amputation eller progredierande såryta trots behandling
Vid tecken på infektion (djup, feber, förhöjt CRP/LPK) gäller akut omhändertagande och bredspektrum-antibiotika parallellt med kärlbedömningen – infektionsbehandling och kärlbedömning är inte separata spår.
Holistisk bedömning – kärlmätning är ett verktyg, inte en diagnos
Det är frestande att låta ett enskilt mätvärde styra beslutet. Men diabetesfot är ett multifaktoriellt tillstånd där kärlischemi, neuropati, infektion, fotkroppstryck och metabol kontroll samverkar. Ett TBI på 0,55 hos en välinställd patient utan infektion med en liten ytlig sår har en helt annan prognos än samma TBI hos en patient med nekros, infektion och HbA1c >90.
En komplett diabetesfotsbedömning inkluderar:
- Kärlstatus (TBI/ABI)
- Neuropatistatus (monofilament, stämgaffel)
- Infektionsbedömning (klassifikation enligt IDSA/IWGDF)
- Metabol kontroll (HbA1c, njurfunktion)
- Fotkroppstryck och avlastning
- Sårklassifikation (t.ex. Wagner eller SINBAD)
Kom ihåg: kärlmätning svarar på frågan finns det tillräcklig cirkulation för läkning? – men inte på alla de andra frågor som avgör om läkning faktiskt sker.
Sammanfattning
Hos patienter med diabetes och fotsår är TBI (tåtrycksindex) förstahandsmetoden för kärlbedömning. ABI ger ofta falskt höga värden vid mediaskleros och bör kompletteras eller ersättas med tåtryck. Ischemigränsen för sårläkning är tåtryck ≥55 mmHg eller TBI ≥0,70. Vid tåtryck <30 mmHg eller TBI <0,40 med aktivt sår bör remiss till kärlkirurg skickas skyndsamt.
Kärlbedömningen är ett nödvändigt men inte tillräckligt verktyg – alltid integrerat i en samlad klinisk bedömning.
Vill du fördjupa dig i tåtryckmätningens teknik och referensvärden? Läs vår fullständiga guide: TBI – tåtrycksindex: metod, referensvärden och klinisk tolkning. Vill du förstå det bredare sammanhanget kring perifer artärsjukdom? Se: Benartärsjukdom i primärvård – utredning och handläggning.
Har du frågor om MESI mTABLET TBI-modul för din enhet? Se vår sida om tåtrycksmätning, kontakta oss eller se produktsidan i shoppen.
Källor: IWGDF Guidelines on the diagnosis and management of foot infection in persons with diabetes, 2023; Nationellt program för prevention och behandling av diabetesrelaterat fotsår (NDR/Socialstyrelsen); Socialstyrelsen – Nationella riktlinjer för diabetesvård 2018; Internetmedicin – Diabetesfotsyndrom; Vårdhanboken – Fotvård vid diabetes; VISS – Diabetesfot; Läkartidningen – Diabetesfot 2019.