Venös insufficiens – orsaker, symtom och behandling
Venös insufficiens – orsaker, symtom och behandling
Venös insufficiens är den vanligaste orsaken till svårläkta bensår och en av de mest underbehandlade kärlsjukdomarna i primärvård. Varje år nyinsjuknar cirka 3 000 personer i Sverige med venösa bensår. Många av dem bär på återkommande sår i år och decennier utan att den underliggande orsaken åtgärdas – trots att kostnadseffektiva behandlingsmetoder finns.
Vad är venös insufficiens?
Venernas uppgift är att föra tillbaka syrefattigt blod från benen till hjärtat. Venklaffar förhindrar att blodet rinner bakåt. Vid venös insufficiens fungerar inte klaffarna korrekt – blodet flödar tillbaka och det venösa trycket i underbenet stiger. Följden är ödem, hudförändringar och i slutändan bensår.
Orsaken är vanligast klaffinsufficiens i det ytliga vensystemet (varicer, åderbråck), men kan också bero på genomgången djup ventrombos (DVT) som skadat klaffarna i det djupa systemet – ett så kallat posttrombotiskt syndrom. Upp till 50 procent av patienter med DVT utvecklar kronisk venös insufficiens.
Varicer förekommer hos 30–40 procent av Sveriges befolkning. De flesta har inga besvär, men en ökad refluxvolym ger med tiden ödem, hudförändringar och risk för bensår.
Symtom
Tidiga symtom är ofta diffusa och lätta att förbise: tyngdkänsla, svullnad, klåda, värk och nattliga kramper i benen. Symtomen förvärras under dagen, vid långvarigt stående eller stillasittande, och lindras av högläge och kompressionsstrumpor.
Senare i förloppet tillkommer hudförändringar: hyperpigmentering (brunfärgning kring ankeln), staseksem, atrophie blanche (vita ärrliknande fläckar med förstorade kapillärer) och lipodermatoskleros (stelnad, fibrotisk hud som ger en karakteristisk "uppochnervänd champagneflaskeform" på underbenet). Dessa förändringar är tecken på allvarlig kronisk venös insufficiens.
Venösa bensår sitter typiskt medialt kring malleolerna, är fibrinbelagda och sällan nekrotiska. De skiljer sig från arteriella sår som sitter mer distalt, är djupare och ofta svart- eller gulnekrotiska.
Utredning och differentialdiagnos
Den viktigaste differentialdiagnostiska åtgärden vid venösa bensår är att utesluta arteriell insufficiens. Det görs med ankeltrycksindex (ABI) – ett obligatoriskt steg innan kompressionsbehandling påbörjas.
ABI under 0,9 indikerar arteriell insufficiens. Kompression är kontraindicerat vid ABI under 0,5 och kräver anpassning vid ABI 0,5–0,8. Att ge full kompression till en patient med oupptäckt arteriell insufficiens kan vara direkt skadligt.
Cirka 15–20 procent av patienter med venösa bensår har samtidigt en arteriell nedsättning – ett blandsår. I dessa fall dominerar vanligen den venösa komponenten vid ABI 0,8–0,9, men behandlingen måste anpassas.
Ven-duplex (färgkodad doppler-ultraljud) är hörnstenen i utredning av venös insufficiens vid planerad kirurgisk behandling och beställs av kärlkirurg inför intervention. I primärvård räcker ofta klinisk bild, ABI och symtomutvärdering för grundläggande handläggning.
Behandling
Kompression är grundbehandlingen vid venös insufficiens och venösa bensår. Med korrekt kompression läker de flesta venösa bensår – studier visar läkning hos upp till 75 procent inom sex månader. Kompression minskar ödem, förbättrar venöst återflöde och skapar förutsättningar för sårläkning.
Vid aktiva sår används kompressionsbindor (helst kortsträckta, lågelastiska). Efter sårläkning ordineras kompressionsstrumpor klass 2–3 för att förhindra recidiv. Kompressionsbehandling är i många fall livslång vid djup venös insufficiens.
Fysisk aktivitet aktiverar vadmuskelpumpen och förbättrar venöst återflöde. Patienten bör uppmanas till daglig rörelse och rörelseträning av fotleden.
Högläge i vila minskar ödem och bör rekommenderas.
Livsstil: Rökstopp förbättrar sårläkning och minskar risk för postoperativa komplikationer. Viktnedgång vid övervikt kan i vissa fall ge symtomlindring och underlätta intervention.
Kärlkirurgisk behandling är indicerat vid verifierad ytlig venös insufficiens med bensår, hudförändringar eller funktionsnedsättande symtom. Minimalinvasiva metoder (endovenös ablation, sklerosering) utförs i lokalbedövning och är förstahandsval. Variceroperation vid ytlig venös insufficiens leder ofta till att kompressionsbehandling därefter kan avslutas.
Remiss till kärlkirurgisk klinik eller varicerklinik vid: venösa bensår, hudförändringar (CEAP C4–C6), funktionsnedsättande symtom trots kompression, eller blödande varicer.
Nationellt vårdförlopp
Nationellt vårdprogram och personcentrerat sammanhållet vårdförlopp för venös sjukdom i benen – varicer och venösa bensår – fastställdes 2022 av Nationellt programområde för hjärt- och kärlsjukdomar (SKR). Vårdförloppet sträcker sig från misstanke om venös sjukdom till uppföljning tolv månader efter kärlkirurgisk behandling, och innefattar primärvård, kommunhälsa och specialiserad vård. RiksSår-registret används för kvalitetsuppföljning.
ABI – alltid innan kompression
Eftersom ABI-mätning är obligatorisk innan kompressionsbehandling påbörjas hos alla bensårspatienter, och venösa bensår är den vanligaste orsaken till svårläkta bensår, är ankeltrycksmätning en central del av vardagen på mottagningar som hanterar dessa patienter.
Läs mer om kompressionsbehandling och ABI-gränser: Kompressionsbehandling – när, hur och varför ABI måste mätas först
Eller kontakta oss för information om MESI mTABLET ABI-set.
Källor: Praktisk Medicin – Kronisk venös insufficiens och Venösa bensår; VISS – Venös insufficiens och varicer; Internetmedicin – Venös insufficiens och Venösa bensår; Vårdhandboken – Venösa sår och Kompressionsbehandling; AKO Skåne – Venös insufficiens och varicer; SKR – Nationellt vårdprogram venös sjukdom i benen 2022; RiksSår – Nationellt vårdförlopp svårläkta sår (2023).