EKG-tolkning i primärvård — förmaksflimmer, hjärtinfarkt och hypertrofi
EKG-tolkning i primärvård — förmaksflimmer, hjärtinfarkt och hypertrofi
EKG är ett av de mest informationstäta diagnostiska verktygen i primärvården — men det kräver ett systematiskt tillvägagångssätt för att ge tillförlitlig klinisk information. En felaktig avläsning kan leda till antingen missad patologi eller onödig remiss.
Den här guiden beskriver ett strukturerat tolkningsschema och karakteristiska EKG-fynd vid de tillstånd som oftast bedöms i primärvård: förmaksflimmer, akut koronart syndrom, vänsterkammarhypertrofi och skänkelblock. Tolkning ska alltid göras av utbildad medicinsk personal med hänsyn till klinisk kontext, anamnes och övriga fynd. Diagnos ställs av läkare.
Källreferens: Tolkningsschema och normalvärden baserade på Vårdhandboken, EKG-tolkning och specialmetoder (godkänd 2024-10-29, Julia Söderberg, specialistläkare, faktagranskad av Ole Hansen, överläkare, Skånes universitetssjukhus). Kliniska tillståndsbeskrivningar baserade på MESI How to successfully perform an ECG (2023) med referenser till internationell evidens.
Systematiskt tolkningsschema
Vårdhandboken rekommenderar att EKG alltid tolkas i samma ordning. Jämförelse med tidigare EKG bör göras om möjligt.
1. Rytm Är rytmen regelbunden eller oregelbunden? Sinusrytm innebär att varje QRS-komplex föregås av en P-våg med konstant PQ-tid. Notera extraslag.
2. Frekvens Normal hjärtfrekvens: 60–100 slag/minut. Under 60 = bradykardi. Över 100 = takykardi. RR-intervallet (avstånd mellan QRS-komplex) avgör frekvensen.
3. Elektrisk axel Normalaxel: −30 till +90 grader. Vänsterförskjutning kan tyda på vänsterkammarkammarhypertrofi eller skänkelblock. Högerförskjutning ses vid lungembolism, högersidig hypertrofi och vissa kongenitala tillstånd.
4. P-våg Representerar förmakens depolarisation. Normal P-våg: duration ≤ 0,12 s, amplitud < 2,5 mm. Avsaknad av P-vågor vid oregelbunden rytm = förmaksflimmer tills annat bevisats.
5. PQ-tid Överledningen från sinusknutan till kammaren. Normal PQ-tid: 0,12–0,22 s. Förlängd PQ (> 0,20 s) = AV-block grad I. Kort PQ (< 0,12 s) kan indikera accessorisk bana (WPW).
6. QRS-komplex Kamrarnas depolarisation. Normal QRS-duration: ≤ 0,12 s. Breddat QRS (> 0,12 s) indikerar skänkelblock eller ventrikuärt ursprung. Bedöm amplitud och morfologi i samtliga avledningar.
7. ST-sträcka ST-sträckans utseende är centralt vid ischemidiagnostik. Normalt: isoelektrisk (i nivå med baslinjen). ST-höjning ≥ 1 mm i ≥ 2 angränsande avledningar kan indikera STEMI. ST-sänkning ses vid subendokardiell ischemi och NSTEMI.
8. T-våg Kamrarnas repolarisation. Normalt: positiv i de flesta avledningar, negativ i aVR. Inverterade T-vågor kan ses vid ischemi, LVH och skänkelblock.
9. QT-tid Korrigerat för hjärtfrekvensen som QTc. Normalt: QTc ≤ 0,45 s (män), ≤ 0,47 s (kvinnor). Förlängt QTc ökar risken för ventrikulär arytmi.
Normalvärden i tabellform
| Parameter | Normalvärde | Klinisk betydelse vid avvikelse |
|---|---|---|
| Hjärtfrekvens | 60–100 bpm | < 60 = bradykardi, > 100 = takykardi |
| PQ-tid | 0,12–0,22 s | > 0,20 s = AV-block grad I |
| QRS-duration | ≤ 0,12 s | > 0,12 s = skänkelblock eller ventrikulärt ursprung |
| QTc (män) | ≤ 0,45 s | > 0,45 s = förlängt QT, arytmirisk |
| QTc (kvinnor) | ≤ 0,47 s | > 0,47 s = förlängt QT, arytmirisk |
| P-våg duration | ≤ 0,12 s | Förlängd = vänsterförmaksdilatation |
| P-våg amplitud | < 2,5 mm | > 2,5 mm = högerförmaksförstoring |
Förmaksflimmer
Förmaksflimmer (FF) är den vanligaste patologiska takyarytmin och förekommer hos upp till 8–10 % av befolkningen över 80 år. Cirka en fjärdedel av patienterna är asymtomatiska — tillståndet upptäcks då via EKG.
Karakteristiska EKG-fynd:
- Oregelbunden ventrikelrytm — RR-intervallen varierar utan mönster
- Avsaknad av P-vågor — ersatta av fibrillationsvågor (f-vågor), ofta synliga som ett finvågigt brus i baslinjen, tydligast i V1 och II
- Normalt QRS-komplex om inget samtidigt skänkelblock föreligger
Avsaknad av P-vågor vid oregelbunden rytm är det primära EKG-kriteriet. Regelbunden rytm utan P-vågor (med långsam frekvens) kan i stället representera AV-knutsrytm — klinisk kontext avgör.
Klinisk relevans: FF ökar risken för tromboembolism och stroke. CHADS2-VASc-skalan används för riskbedömning och beslut om antikoagulation.
Akut koronart syndrom — STEMI och NSTEMI
Akut koronart syndrom (AKS) innefattar STEMI, NSTEMI och instabil angina. EKG-fynden skiljer sig åt och är avgörande för triagering.
STEMI
STEMI orsakas av total ocklusion av ett kranskärl med transmural ischemi som följd. Tidig diagnos och reperfusion är tidskritiskt.
Karakteristiska EKG-fynd:
- ST-höjning ≥ 1 mm i ≥ 2 angränsande avledningar (≥ 2 mm i V1–V3)
- Reciproka ST-sänkningar i motliggande avledningar
- Evolutionärt förlopp: hyperakuta T-vågor → ST-höjning → Q-vågsbildning → T-vågsinversion
Lokalisationen av ST-höjningarna pekar mot det drabbade kranskärlet:
- II, III, aVF: inferior vägg (höger kranskärl)
- V1–V4: anterior vägg och septum (LAD)
- I, aVL, V5, V6: lateral vägg (cirkumflex)
Viktigt: Nytt LBBB vid klinisk bild av infarkt handläggs som STEMI.
NSTEMI
NSTEMI orsakas av partiell ocklusion eller mikroembolisering. EKG kan vara normalt eller visa ospecifika förändringar.
Möjliga EKG-fynd:
- ST-sänkning
- T-vågsinversion
- Transienta ST-höjningar
- Normalt EKG utesluter inte NSTEMI — troponinstegring avgör diagnos
Vänsterkammarhypertrofi
Vänsterkammarhypertrofi (LVH) orsakas av ökad belastning på vänster kammare, vanligast vid hypertoni och aortastenos. Tillståndet kan vara asymtomatiskt i många år.
Karakteristiska EKG-fynd:
- Höga R-vågor i V4–V6 och djupa S-vågor i V1–V2
- Klassiskt kriterium: S-våg V1 + R-våg V5 eller V6 > 35 mm (Sokolow-Lyon)
- ST-depression och T-vågsinversion i V5–V6 ("strain pattern")
- Vänsterställd elektrisk axel
Sokolow-Lyon-kriteriet har hög specificitet men begränsad sensitivitet. Hos unga med hög muskelmassa kan amplituderna vara förhöjda utan strukturell hypertrofi.
Vänster skänkelblock (LBBB)
LBBB uppkommer vid försenad ledning i vänster skänkel. Viktigaste kliniska implikation: LBBB kan maskera eller imitera hjärtinfarkt.
Karakteristiska EKG-fynd:
- Breddat QRS > 0,12 s
- Djup S-våg i V1, breda positiva R-vågor i I, aVL, V5 och V6
- Frånvaro av Q-vågor i I, aVL och V6
- Diskordanta ST- och T-vågförändringar (omvända riktningen mot QRS)
Nytt LBBB i kombination med klinisk bild av AKS kräver akut handläggning. Vanliga bakomliggande orsaker: hypertoni, ischemi, hjärtsvikt och kardiomyopati.
Höger skänkelblock (RBBB)
RBBB är ofta ett bifynd utan klinisk signifikans — vanligt som slumpmässigt fynd vid rutin-EKG.
Karakteristiska EKG-fynd:
- Breddat QRS > 0,12 s
- rSR'-mönster i V1 ("M-formation"), djup S-våg i I och V6
- ST- och T-vågförändringar diskordanta med QRS
Inkomplett RBBB (QRS 0,10–0,12 s med RBBB-morfologi) är vanligt, särskilt hos unga, och kräver sällan utredning.
Automatisk tolkningsstöd — Glasgow-algoritmen i MESI mTABLET ECG
MESI mTABLET ECG inkluderar Glasgow ECG Interpretation Algorithm, som analyserats och vidareutvecklats vid University of Glasgow sedan 1990-talet. Algoritmen tar hänsyn till patientens kön, ålder, etnicitet och klinisk historia — faktorer som har dokumenterad påverkan på EKG-mönster och normalgränser.
Algoritmen är särskilt effektiv för att identifiera och flagga STEMI. Automatisk tolkning presenteras som ett skriftligt meddelande direkt på skärmen och ger ett beslutsstöd vid avläsning — framför allt i primärvård och företagshälsovård där tillgång till kardiologkompetens kan vara begränsad.
Viktigt: Automatisk tolkning ska alltid granskas av utbildad medicinsk personal med klinisk helhetsbedömning. Diagnos ställs av läkare.
Vanliga frågor om EKG-tolkning
Vad kan man se på ett EKG? Ett 12-avlednings EKG kan visa hjärtats rytm och frekvens, elektrisk axel, tecken på förmaks- och kammarhypertrofi, akut ischemi och hjärtinfarkt (STEMI, NSTEMI), skänkelblock, AV-block, arytmier som förmaksflimmer och ventrikulär takykardi, samt förändringar vid perikarditer, elektrolytrubbningar och läkemedelseffekter. EKG-tolkning kräver klinisk kontext — ett normalt EKG utesluter inte allvarlig hjärtsjukdom, och ett avvikande EKG behöver inte alltid indikera patologi.
Vad är ett normalt EKG? Normal sinusrytm innebär regelbunden rytm med P-våg före varje QRS-komplex, hjärtfrekvens 60–100 slag/minut, PQ-tid 0,12–0,22 s, QRS-duration ≤ 0,12 s och QTc ≤ 0,45 s (män) respektive ≤ 0,47 s (kvinnor). Isoelektrisk ST-sträcka och upprätta T-vågor i de flesta avledningar. Vad som är "normalt" varierar med ålder, kön och klinisk kontext — tolkning bör alltid ske av utbildad personal.
Hur ser EKG ut vid förmaksflimmer? Förmaksflimmer kännetecknas av oregelbunden ventrikelrytm utan identifierbara P-vågor. Baslinjen ersätts av ett finvågigt brus (f-vågor), tydligast i V1 och avledning II. QRS-komplexen är normalt breda om inget samtidigt skänkelblock föreligger. Oregelbunden rytm utan P-vågor är det primära diagnostiska kriteriet.
Hur ser EKG ut vid hjärtinfarkt? Vid STEMI ses ST-höjning ≥ 1 mm i ≥ 2 angränsande avledningar (≥ 2 mm i V1–V3), ofta med reciproka ST-sänkningar i motliggande avledningar. Lokalisation av ST-höjningarna pekar mot drabbat kärl (inferior: II/III/aVF; anterior: V1–V4; lateral: I/aVL/V5–V6). Vid NSTEMI kan EKG vara normalt, visa ST-sänkning eller T-vågsinversion — troponinstegring bekräftar diagnos. Serielle EKG ökar diagnostisk sensitivitet.
Se MESI mTABLET ECG — 12-avlednings EKG för primärvård och företagshälsovård →
MAVE Medtech är auktoriserad MESI-distributör i Sverige. Vi ger råd om systemval och kan ordna demonstration för din verksamhet.